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台州市基本医疗保险参保人员信息登记表

来源: 时间:2016-01-11 作者: 浏览量:

姓名

 

性别

 

出生年月

 

民族

 

照片

身份证

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

参加工作时间

 

用工

性质

机关、团体:□公务员 □非公务员 □临时工

事业:□职工  □临时工

企业:□职工

享受公务员

医疗补助

□是  □否

人员分类

□在职  □下岗

□自谋职业 □退休(职)

退休(职)

时间

 

参保时间

 

参保人

住址

 

电话

 

邮编

 

异地安置

(异地派驻)

□是 □否

联系人

 

联系电话

 

异地安置(异

地派驻)地址

 

参保单位意见

社会保险经办机构意见

 

 

 

 

 

 

签字(盖章):

 

年  月  日

 

 

 

 

 

经办人:        盖章

 

年  月   

医疗保险号码

 

 

 

 

填表人:                     填表时间:   年  月  日

注:提供两寸照片2张,其中1张请贴在本表右上角方框处。

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